Más cerca del control total de la Epilepsia

Carmen Cáceres   |  14/11/2011

"Se estima que el 30 por ciento de los pacientes en tratamiento para la epilepsia sigue experimentado crisis. La farmacorresistencia, cuyas causas últimas son desconocidas, constituye el principal reto en la investigación y desarrollo de nuevas terapias. La clínica empieza a beneficiarse de la incorporación de una tercera generación de antiepilépticos, como la lacosamida, la eslicarbazepina y la rufinamida, que representan una mayor eficacia y una menor toxicidad. Mientras tanto, se prepara el aterrizaje de más refuerzos.
Se calcula que más de seis millones de personas en Europa y 400.000 en España padecen epilepsia. De éstas, el 70 por ciento puede ser tratado con éxito con la farmacoterapia disponible, según la Organización Mundial de la Salud. Y tras un tiempo estimado de entre dos y cinco años de tratamiento satisfactorio los medicamentos se pueden retirar en el 70 por ciento de los niños y en el 60 de los adultos. Pero, ¿qué sucede con ese 30 por ciento de afectados que continúa experimentando crisis a pesar de recibir la farmacoterapia recomendada por las guías de práctica clínica?
·         En España existen 400.000 personas con epilepsia que en el 70% alcanza el control con fármacos
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en todo el mundo y, hoy por hoy, los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial no logran librarse de las mismas. La buena noticia es que la investigación farmacológica no cesa, ha puesto el principal foco de atención en la farmacorresistencia y en los últimos años ha arrojado tres nuevas opciones terapéuticas, antiepilépticos de tercera generación, que ya están comercializadas y se caracterizan por "tener un perfil farmacocinético muy favorable", asegura Javier López González, neurólogo del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y miembro del Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
Las dos premisas básicas que debe cumplir un nuevo antiepiléptico para lograr la aprobación regulatoria es una buena eficacia clínica en la disminución de la crisis y que el indicio de efectos secundarios sea muy bajo. En esta línea, una de las últimas moléculas en aterrizar es la lacosamida (Vimpat, de UCB), que cuenta con tres años de experiencia en la práctica clínica española, apunta López González. "Aporta una mejoría de un 40 por ciento de los pacientes refractarios, reduce en un 45 por ciento el número de crisis epilépticas y tiene muy pocos efectos secundarios". En concreto, afirma, la somnolencia y los mareos afectarían a entre el 4 y el 5 por ciento de los pacientes.
·         Lacosamida, que lleva 3 años en el mercado, mejoraría el 40% de los casos refractarios
Por otra parte, el acetato de eslicarbazepina lleva menos de un año a disposición de médicos y pacientes y su eficacia en los ensayos clínicos "ha sido muy alta", también de en torno al 40 por ciento en la disminución de crisis. La proporción de efectos secundarios e smucho menor que sus predecesores, la carbamazepina y la oxcarbazepina. Este fármaco, de Bial y Eisai, bautizado como Zebinix, está indicado en el tratamiento de pacientes adultos con crisis de inicio parcial, con o sin generalización secundaria, y ha demostrado que "mejora la calidad de vida de estos pacientes", asegura Mercedes Martín Moro, del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid.
El tercero sería la rufinamida, que, aclara Martín Moro, es un derivado del triazol que no guarda relación con otros antiepilépticos y prolonga el estado inactivo de los canales de sodio dependientes de voltaje. Su perfil le confiere una especial actividad en crisis refractarias parciales en adultos y niños y, en especial, en el síndrome de Lennox-Gastaut.
·         Las moléculas fruto del hallazgo de nuevas dianas pueden cambiar el paradigma de la terapia
Control del 10% de no controlados
Por otra parte, ya está a punto de comercializarse la retigabina (Trobalt, de GSK), que ofrece una eficacia estimada del 45 por ciento en la reducción de los ataques. También en este caso López González detalla que se ha comprobado que "tiene pocos efectos secundarios" y que tiene, entre sus puntos fuertes, su utilidad demostrada en pacientes con epilepsia refractaria y que no responden a los demás fármacos. El coordinador del Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN y neurólogo del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, José Ángel Mauri Llerda, resalta que actúa sobre los canales neuronales del potasio y que, según los últimos datos publicados en septiembre de 2011, más del 10 por ciento de los pacientes con epilepsia no controlada tratados con retigabina asociada a su terapia habitual permanecieron libres de crisis durante un año.
Tras la retigabina, el segundo fármaco que probablemente se incorporará en breve a la clínica es perampanel, de Eisai, que ya ha superado la fase III y se encuentra a la espera del dictamen de la agencia europea EMA, que ya ha emitido una opinión nión positiva. Los últimos datos publicados en agosto de 2011 apuntan a que administrar dosis de 8 y 12 miligramos logra una reducción estadísticamente significativa de la frecuencia de las crisis en comparación con placebo en pacientes con crisis de inicio parcial y que ya recibían entre uno y tres fármacos antiepilépticos. Perampanel, como talampanel, actúa sobre los receptores ionotrópicos (GABA-A) y los metabotrópicos GABA-B.
·         La estimulación magnética transcraneal, en desarrollo, sería una técnica no invasiva
Según Mauri, el fármaco "interviene sobre los neurotransmisores excitadores, bloquea el glutamato y los receptores AMPA, lo que disminuye la irritabilidad de la célula". Otra molécula en desarrollo que sería novedosa en cuanto a su mecanismo de acción sería brivaracetam, que es un derivado de leviteracetam que "actúa sobre una proteína sináptica que se libera en la célula, a nivel de proteínas de la membrana celular".
De la lista de fármacos en desarrollo, Martín Moro destaca la ganaloxona, que "forma parte de los nuevos neuroesteroides llamados epalons y, por el momento, ha demostrado que cuenta con una buena tolerancia tanto en niños como en adultos"
La aparición de los fármacos de tercera generación suple  carencias de los de la primera y segunda generación, sobre todo "en términos de tolerancia toxicidad", recuerda Martín Moro. Además, la experta asegura que "se discute sobre la posibilidad de iniciar antes las combinaciones de fármacos, porque se ha comprobado que la primera, la segunda y la tercera monoterapia pueden fallar".
De cara a la incorporación a clínica de los últimos avances, los neurólogos muestran su preocupación por el alto coste que supone el desarrollo de los fármacos antiepilépticos y el precio de los nuevos medicamentos.
La farmacorresistencia es la principal preocupación de la investigación más reciente sobre terapias en epilepsia, y parece claro que la elección del medicamento más apropiado para estas personas se asemeja a la confección de un traje a medida. Los estudios buscan nuevos fármacos, pero también se centran en desentrañar las causas de los mecanismos de la farmacorresistencia. Aunque "la mayoría de los neurólogos coincide en que estos enfermos sufren una lesión en el cerebro que es el motivo por el que son refractarios a los fármacos. Es probable que hasta que no se elimine esa lesión resulte difícil su tratamiento", expone López González.
Y a partir de ahora, ¿qué? Actualmente se hallan en desarrollo clínico nuevos fármacos, en general, derivados de los anteriores. Asimismo, ya se están diseñando nuevas moléculas fruto del descubrimiento de nuevas dianas y con mecanismos de acción diferentes. De estas nuevas armas, todavía en investigación preclínica, y que representan la promesa de un cambio en el paradigma del tratamiento, "se estima que en los próximos años alrededor de diez fármacos podrían alcanzar la fase clínica", anuncia López González. Aunque todavía es temprano para albergar demasiadas ilusiones sobre el futuro de estas moléculas, el que en los últimos años se hayan lanzado al mercado tres nuevos antiepilépticos y el que al menos otros dos lo vayan a hacer pronto (retigabina y perampanel) "ofrece muchas esperanzas para ese 30 por ciento de pacientes que no responde a los fármacos habituales".
Más allá de los fármacos, existen diferentes técnicas con distintos grados de invasividad que acuden al rescate de aquellos pacientes para los que no es suficiente con las pastillas. La más conocida es la cirugía dirigida a extirpar la zona del cerebro que es responsable de las crisis, expone Juan Rodríguez Uranga, del Instituto de Especialidades Neurológicas de Sevilla. A pesar de que las técnicas de imagen han facilitado la identificación de la zona epileptógena y han reducido considerablemente la invasividad, el experto asegura que "se desconoce en muchos casos cuáles son las interacciones en los nuevos circuitos de epilepsia, cómo podemos evitar que las estructuras no se afecten entre sí y cómo se distribuye esta patología en el cerebro y se desarrolla en el tiempo".
Mecanismo similar a un marcapasos
La estimulación cerebral profunda frente a la epilepsia actuaría de forma similar a un marcapasos cardiaco, ya que envía un impulso eléctrico a las áreas específicas del cerebro encargadas de controlar el movimiento. Por otra parte estaría la estimulación cortical directa, que tras localizar la corteza motora primaria y las vías motoras subcorticales, y por tanto situar las crisis, consiste en la implantación de electrodos y lograría una reducción de más del 50 por ciento de las crisis, apunta.
También la estimulación vagal implica la utilización de electrodos. Consiste en la implantación de un generador de impulsos debajo de la clavícula que envía señales eléctricas al nervio vago a través de un electrodo, pero, según Rodríguez Uranga, las tasas de control de las crisis se situarían entre un 2 y un 15 por ciento.
Frente a todas las anteriores se investiga otra técnica no invasiva: la estimulación magnética transcraneal. Se basa en estimular el cerebro "por una bobina magnética mantenida fuera del cráneo que puede ser movida sobre diferentes partes de la cabeza". Los campos magnéticos inducen corrientes eléctricas dentro del cráneo que modifican la actividad de las vías neuronales, estimulando o inhibiendo la actividad en partes del cerebro.
El 50% de los operados seguiría controlado una década más tarde
La cirugía de la epilepsia, que consiste en extirpar la zona del cerebro implicada en el desarrollo de crisis epilépticas, está especialmente indicada en epilepsia farmacorresistente, y sería muy eficaz a tenor de los resultados de un estudio publicado este mes en The Lancet. Los autores, del University College London (Reino Unido), señalan que, según los resultados de un estudio de seguimiento a 615 intervenidos para controlar sus crisis, el 50 por ciento se mantendría bajo control al menos una década después de la intervención. La cirugía de la epilepsia tiende a aplicarse cada vez de forma más precoz, confirma Juan Rodríguez Uranga, del Instituto de Especialidades Neurológicas de Sevilla. Y en este hecho habrían contribuido de forma notable los avances alcanzados en la menor invasividad de los procedimientos. Así, destaca las nuevas tecnologías de neuronavegación que en el quirófano facilitan la implantación de electrodos intracraneales, que cada vez se usan más en este tipo de procedimientos, y la identificación de la zona de la lesión También en los últimos tiempos han aparecido nuevas técnicas como la termocoagulación y se opta con más frecuencia por resecciones amplias.
La dieta cetogénica, una opción útil en niños
La alimentación puede constituir un tratamiento para el control de la epilepsia refractaria. La dieta cetogénica, caracterizada por ser rica en grasas y pobre en hidratos de carbono, es otra herramienta que utilizan algunos centros para controlar, sobre todo, a los niños. De hecho, su eficacia se comprobó antes de la introducción de muchos de los medicamentos actuales. Sin embargo, este método no está exento de riesgos para la salud. "Es necesario un control muy riguroso del estado nutricional y metabólico de los pacientes", advierte Juan Rodríguez Uranga, del Instituto de Especialidades Neurológicas de Sevilla. Una vez decidida su indicación, afirma que debe instaurarse en el hospital, mientras el paciente con epilepsia esté ingresado y, por tanto, supervisado estrechamente "por un equipo de nutricionistas que instruyan al paciente y a sus familiares".

FUENTE: CORREOFARMACEUTICO.COM

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