Fármacoterapia a largo plazo del trastorno bipolar

Uno de los desafíos más sobre este tratamiento del trastorno bipolar es en la elección del fármacoconsiderando el curso crónico de la enfermedad. Se trata de seleccionar medicamentos que no sólo estabilicen la fase aguda, sino que permitan la transmisión hacia la fase de mantenimiento.Habitualmente, la estrategia de tratamiento que ayuda al paciente a lograr la remisión se utiliza para sostener la misma así como para prevenir la recaída. Sin embargo, la tasa de discontinuación es alta, aún en el inicio del tratamiento.
En algunos estudios, como en las primeras 12 semanas de tratamiento de la manía aguda, el 54% de los pacientes requiere por lo menos un cambio de medicación, de ese porcentaje, el 62% requiere cambios múltiples, lo que muestra la complejidad del tratamiento y más aún considerando que es la fase maníaca la instancia para la cual contamos con mayor número de fármacos. Las razones más comúnmente invocadas para los cambios sonineficacia, dificultades con la tolerabilidad y pedidos del paciente.
Los antipsicóticos típicos eran eficaces, pero podían empeorar la depresión, y los antidepresivos podrían aliviar la depresión pero disparar la manía, se lo consideró, pues, agentes unimodales le permitirían un avance en el episodio agudo. Aunque con el tiempo todo fármaco era aprobado para el trastorno bipolar que no fueraantipsicótico era referido como estabilizador del ánimo, si bien no se ha usado ese término ni existe consenso acerca de un significado unívoco de mismo.
Como grupo, los antipsicóticos atípicos plantean el problema del perfil de efectos adversos como la obesidad, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, en el uso a largo plazo, con las distinciones entre ellos ya conocidas.
Si bien en los esquemas de tratamiento farmacológico prevalece la estrategia de continuar con los fármacos que fueron efectivos en la fase aguda y de continuación, hay algunas inconsistencias fundamentales vinculadas a la fase de continuación de la fase de mantenimiento. Esto se debe a la corta fase de estabilización, en algunos casos sólo dos semanas, requerida previa a la aleatorización para la fase de mantenimiento.
Debemos recordar la existencia de puntos de transición de la enfermedad con el fin de poder correlacionar los estudios en farmacológica con la clínica. En el curso de un episodio, la respuesta se define con una mejoría clínica luego de una intervención, por ejemplo el 50% de mejoría en la escala de manía o depresión. Esto implica que el paciente ya no cumple criterios para el episodio del ánimo desde el punto de vista sindrómico. En muchas ocasiones persisten síntomas subsindrómico a pesar de una respuesta adecuada. Esta condición constituye un factor de riesgo para la recaída, dentro del mismo episodio.
Se define remisión como la virtual ausencia de síntomas luego de una intervención y clínicamente se liga a laeutimia y a una funcionalidad psicosocial y ocupacional adecuada. Obviamente, en los ensayos clínicos la tasa de remisión son menores que las de respuesta. La recaída también puede ocurrir en el curso de la remisión.
La recuperación se define como la persistencia de la virtual ausencia de síntomas durante un lapso de tiempo que excede la natural duración de un episodio, por lo dos meses y hasta seis meses aproximadamente. La tasa de recuperación se explora sólo ocasionalmente en los ensayos clínicos. Si se logra la recuperación con un plan farmacológico con buena tolerabilidad, en muchos casos esa es la opción para el mantenimiento. La discontinuación del tratamiento durante la recuperación conlleva un riesgo menor de recurrencia que de recaída durante la respuesta y remisión. La recurrencia es un nuevo episodio en el curso de la enfermedad. Sin embargo, debido a la naturaleza recurrente de los trastornos bipolares, en el curso del tiempo, los pacientes presentan riesgo natural de recurrencia y ese riesgo resulta parcialmente mitigado con los tratamientos hasta ahora disponibles, debido a las limitaciones en la eficacia de los mismos, así como a los desafíos que plantea la adherencia.
Ahora bien, las fases del tratamiento se articulan con los puntos de transición de la siguiente manera:
  1. Fase aguda. Se trata del tratamiento de un episodio del ánimo franco, ya sea primer episodio o exacerbación durante el tratamiento, tanto una recaída durante la respuesta o la remisión, o un nuevo episodio, recurrencia, durante la recuperación. En los ensayos clínicos se estima entre 3 y ocho semanas el tiempo para lograr respuesta o remisión, pero puede ser de mayor duración.
  2. Fase de continuación. Su duración es el tiempo necesario para extender la duración natural del episodio, de dos a seis meses. Es un puente entre la fase aguda y la de mantenimiento, comenzando con la respuesta o remisión y extendiéndose idealmente a la recuperación con ausencia de síntomas. La oscilación no infrecuente entre depresión sindrómica y síntomas depresivos subsindrómicos, así como el viraje de un episodio maníaco, habiendo alcanzado una respuesta, aún depresivo mayor, constituyen ejemplos de cómo la fase de continuación puede resultar breve, volviendo una y otra vez a la fase aguda.
  3. Fase de mantenimiento. Comienza con la recuperación, y realmente con la ausencia de síntomas, incluso subsindrómicos, por lo menos en el inicio. Su duración es indefinida. Todo tratamiento apunta a que esta fase sería duradera. Sin embargo, las recurrencias sueles ser la regla, retornando a la fase aguda.
La estrategias farmacológicas en esta fase se focalizan en la tolerabilidad, tratando de disminuir el impacto negativo de los fármacos, descontinuando en forma gradual adquirir medicaciones adjuntas que ya resultaren innecesarias.

Jaume Guinot - Psicoleg col·legiat 17674
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