Puedo ir a un psiquiatra, un psicólogo o psicoanalista?

La mayoría de nuestros pacientes son personas que sufren un intenso malestar. Para llegar a la consulta han tenido que atravesar muchos obstáculos. El primero de ellos: coger el toro por los cuernos, enfrentarse a su malestar y superar los prejuicios propios, porque muchas veces se piensa que consultar por una dificultad psicológica es manifestarse como enfermo, cuando no es más que reconocer el propio sufrimiento y no resignarse a él.
psicoanálisis
Probablemente también ha tenido que superar prejuicios de otros, familiares y amigos, motivados por las mejores intenciones, sin darse cuenta de que muchas veces las mejores intenciones conducen a un infierno personal, y revestidos con las vestiduras de una pretendida sabiduría popular: "que cada palo soporte su vela". Y cuando uno no puede soportar?, O sólo puede hacerlo a costa de una oprimente sensación de infelicidad?
Y si se decide a expresar su malestar al médico de familia, lo más probable es que éste, abrumado por una administración que le exige que también se ocupe de los trastornos psicológicos leves y, al mismo tiempo, le otorga 5 'de atención por paciente (tiempo a todas vistas insuficiente para una simple revisión, ya no digamos para estimular a que el paciente exprese su malestar) el despacha con unas píldoras.
Si consigue superar estos sucesivos obstáculos, es probable que acabe en la ya de por sí sobresaturada consulta de un psiquiatra (señal de que el malestar se extiende en nuestra sociedad). Se siente mal y espera del psiquiatra un remedio para su mal.
El Psiquiatra 
El psiquiatra es un médico y, salvo que haya adquirido otra formación , psicoanalítica o psicoterapéutica, que no se imparte en su carrera, tenderá a ver el malestar psíquico como cualquier otro de los trastornos de los que se ocupa la medicina: un conjunto de síntomas de causa presumiblemente orgánica que requieren un diagnóstico y una medicación.
Para hacer el diagnóstico comparará los síntomas que percibe con las categorías diagnósticas provistas por los manuales buscando la que mejor se aproxime. Esto nos obliga a hacer un alto: los manuales diagnósticos CIE (de la Organización Mundial de la Salud) y DSM (de la Asociación de Psiquiatras Americanos, es decir: norteamericanos) fueron creados con la finalidad de homologar criterios diagnósticos con fines estadísticos. En su curioso devenir han acabado por transformarse en recetas diagnósticas de forzosa aplicación. Sus fórmulas han sido ampliamente difundidas, y no sólo en medios profesionales.
Hoy en día es habitual que los pacientes no consultan por su malestar, sino que pidan por un tratamiento para un diagnóstico que ya ha sido previamente formulado por un docente, un amigo o ellos mismos, recurriendo a las descripciones abundantes en Internet. No es que esté mal que estén informados, es que están informados de qué?
Buscan el mejor tratamiento para un diagnóstico, no para sí mismos, personas individuales e irrepetibles. Renuncian a su existencia personal subsumir un cuadro diagnóstico construido artificialmente con fines estadísticos.
No deja de sorprendernos la facilidad creciente con que muchos seres humanos abdican de ser personas para reducirse a sí mismos: soy un Trastorno de Personalidad, soy un Trastorno del Humor, o incluso una sigla : soy un TOC, un TLP, un TDAH.
El psiquiatra, armado con su saber médico, indaga en los síntomas que expone el paciente, realiza ciertas preguntas protocolo para profundizar en su indagación, compara los resultados obtenidos con los síndromes descritos en los manuales, y establece su juicio: se trata de un TOC, un TLP, un TDAH.
Y, en virtud del diagnóstico así establecido y su propia experiencia, indica la medicación que cree más adecuada.
Hace así su trabajo, lo que se espera de él, y nadie le pide otra cosa. Los decires del paciente que no aportan información útil, es decir, que caen fuera del protocolo previsto, son eliminados porque no aportan nada a su saber.
En muchas ocasiones la medicación prescrita (o las correcciones sucesivas que se realicen) atenúan los síntomas. En muchas ocasiones, pero no en todas.
Muchos pacientes se prestan a este juego que los libra de toda responsabilidad individual, de las muchas veces atormentadora sensación de ser un sujeto individual sufriente, y los reduce a ser una enfermedad que los trastorna desde fuera. Pero no siempre. En muchas otras ocasiones el sujeto no se conforma: la medicación no le resulta eficaz, o no tanto como esperaba, insiste en hablar de un malestar no protocolo, su angustia no cede.
Esto no puede sorprender: hay medicaciones muy buenas, muy eficaces, pero no dejan de ser píldoras con efectos limitados, no pociones mágicas. Puede entonces que el psiquiatra, enfrentado a una demanda insistente que excede sus saberes, opte por la derivación a un psicólogo (esto en caso de que el centro o clínica disponga de suficientes psicólogos, sabida es su escasez en la Seguridad Social, por lo que suelen limitarse a los casos más graves). También puede ser que sea el propio paciente el que recurra a un psicólogo, porque quien puede establecer la gravedad del sufrimiento o el grado de insatisfacción de los casos menos graves?
En otros casos, el paciente mismo dirige de entrada su demanda a un psicólogo, ya sea por prejuicio que asocia psiquiatría con enfermedad mental grave o porque no va en busca de una píldora que alivie su malestar sino de una persona que le escuche, oriente y aconseje, desde un saber profesional.
El Psicólogo
Psicólogo o psicóloga sólo indica que el profesional en cuestión se encuentra en posesión del título de Licenciado en Psicología que otorgan las universidades, pero nada nos dice sobre las corrientes, escuelas, concepciones psicológicas y orientaciones psicoterapéuticas que este profesional ha elegido, y que son muy numerosas.
Lo más probable es que su orientación sea conductista, cognitivista o cognitivo – conductual, ya que estas son las corrientes dominantes en nuestras facultades, con exclusión de casi toda otra alternativa. Si el psicólogo que el azar le ha ofrecido es de orientación predominantemente conductista (o comportamentales, según una denominación más reciente) intentará, con los recursos que le son propios, modificar las conductas o comportamientos que considera perjudiciales mediante el refuerzo positivo o negativo los estímulos (para que se entienda: premios y castigos) y otras técnicas afines.
Si el psicólogo es predominantemente cognitivo o cognitivista, intentará corregir los conocimientos erróneos del paciente, reemplazar por otros más adecuados y restablecer canales eficaces de comunicación.
En cualquiera de los dos casos (lo más probable es que se presenten combinados en el que se ha denominado psicoterapia cognitivo – conductual o cognitivo – comportamentales) partirá del diagnóstico realizado por el psiquiatra o realizará un diagnóstico fundado en los mismos manuales. Y aplicar una terapia adecuada al diagnóstico, con un protocolo, frecuencia y duración predeterminadas. El psicólogo no prescribe fármacos (no está capacitado para hacerlo), prescribe cogniciones y conductas.
Es necesario aclarar que el protocolo ha sido elaborado en función del diagnóstico, que se supone adecuado al diagnóstico, e igualmente eficaz para las personas que comparten este diagnóstico, independientemente de sus diferencias individuales?
En resumen: psiquiatras y psicólogos, en su mayoría (forzosamente hay muchas excepciones, como en toda generalización), administran una terapia farmacológica o psicoterapéutica a un diagnóstico, no a una persona. No deja de llamar la atención que en una época que se pretende individualista, las diferencias individuales se consideren secundarias, el predominante es la norma. Se parte del supuesto de que podemos agrupar todas las personas en función de la similitud de sus síntomas, y que todas ellas responderán en forma más o menos homogénea a un mismo tratamiento.
La misma personalidad del paciente es fragmentada, para su mejor comprensión y cuantificación, en diversas funciones: inteligencia, memoria, emotividad …, como si estas funciones fueran independientes unas de las otras. La persona se disuelve así en funciones alteradas y conservadas, partes sanas y enfermas.
Tal vez el paciente se vea confortado por la atención que recibe, puede que le resulten útiles los consejos recibidos, las nuevas ideas y pautas de conducta. Pero quizás no. Que no le resulte suficiente, o que se resista a seguir estos buenos consejos, a incorporar pensamientos y conductas que no le son propios sino sugeridos por otro, conformes a otro. Quizás no esté satisfecho con el tratamiento o que de entrada haya buscado otra alternativa a las que el sistema de seguridad social le ofrece.
El Psicoanalista
Vamos a empezar por el psicoanálisis por varias razones:
1 – Por ser una disciplina fundadora que ha dado lugar a la mayor parte de las psicoterapias actuales.
2 – Para tener una larga trayectoria y una teoría muy desarrollada, al punto de tener un impacto sobre nuestra cultura y sus manifestaciones (filosofía, literatura, cine) desconocida por sus "competidores", incluidas la psiquiatría y la psicología clínica.
3 – Para ser muchas veces alternativa de primera elección, sobre todo en ciertos países (Francia, Estados Unidos, Argentina)
4 – Por ser, paradójicamente, una de las disciplinas más atacadas y menos conocidas .
Por estas razones, quizás nos input un poco más de espacio que los apartados anteriores.
Para empezar a hablar de psicoanálisis, ya sea a favor o en contra, hay que empezar por rechazar algunos prejuicios:
1 – Pesa hoy sobre el psicoanálisis el ser considerado por muchas personas una disciplina antigua, es decir, pasada de moda. En un mundo occidental que produce y consume nuevas psicoterapias a velocidad de vértigo, muchas de ellas de efímera existencia, esta relativa antigüedad implica que si ha subsistido es porque muchas personas han encontrado beneficios en el psicoanálisis a lo largo del tiempo, resultados clínicos incontestables , por lo que podríamos considerar esta extensa trayectoria más como una virtud que como un defecto.
2 – Sol confundir al psicoanálisis con sus atributos externos, ampliamente difundidos por el cine y la literatura: el diván, el analista silencioso, la larga duración del tratamiento. Pero el psicoanálisis puede prescindir tanto del diván como del silencio, y su duración sólo es necesariamente larga en algunos casos, especialmente en aquellas personas que aspiran a ser psicoanalistas. También hay otros tratamientos que los analistas dicen de efectos terapéuticos rápidos, psicoanálisis aplicado o focalizado, psicoanálisis breve, psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, según las diversas escuelas y corrientes.
Entonces, ¿qué es lo que diferencia al psicoanálisis de las restantes psicoterapias:
1 – El psicoanálisis, desde su fundación por Freud, pretende barrer con las rígidas fronteras entre salud y enfermedad . Para él nadie es absolutamente sano ni totalmente enfermo, del que se desprenden algunas consecuencias:
– Para llegar a ser psicoanalista debe practicar previamente el psicoanálisis en condición de analizando (es decir: paciente), exigencia que no existe en ninguna otra alternativa terapéutica.
b – La relación no se establece entre un terapeuta sano y un paciente enfermo, sino entre dos sujetos humanos, uno de los cuales se encuentra en posesión de un saber de lo que puede beneficiar al otro.
c – El método es el mismo para el paciente sano y el enfermo y, por tanto, para cualquier patología.
d – Este método se basa en dos reglas básicas:
– El paciente se compromete a decir todo lo que le pase por la cabeza
– El analista a escuchar atentamente el decir del paciente, incluyendo narraciones de sueños y ocurrencias aparentemente absurdas, y devolverle sus palabras bajo una nueva luz. Asimismo, garantiza que la experiencia analítica tiene sentido, por su propia experiencia y la de sus otros pacientes.
2 – "Desembaracémonos del hombre medio, que no existe. Existen los individuos, eso es todo. Cuando oigo hablar del hombre de la calle, de encuestas de opinión, de fenómenos de masas y cosas de este tipo, pienso en todos los pacientes que he visto pasar por diván en cuarenta años de escucha. Hacia parece a otro ni tiene las mismas fobias, las mismas angustias, la misma forma de relatar, la mismo miedo a no comprender. El hombre medio, ¿qué es esto? Yo, vosotros, mi portero, el presidente de Gobierno "
Esta frase de Lacan, uno de los popes del psicoanálisis, manifiesta claramente la apuesta por el individuo que lo caracteriza. En una época que casi todo el mundo dice individualista, los individuos son agrupados por la psiquiatría en dos grandes grupos: sanos y enfermos. Y los enfermos son a su vez subdivididos en múltiples síndromes. Muchos pacientes se presentan diciendo de sí mismos: soy un TLP, o TDA-H, como si este dato resumiera su individualidad. Estos diagnósticos pueden ser de utilidad para el psiquiatra, porque el orientarán en su elección de medicación.
Esto no quiere decir que el psicoanalista no realice diagnósticos según su propia nosología, sino que su tratamiento se fundamentará en interrogar al paciente sobre las causas de su propio sufrimiento, no sobre un diagnóstico ni sobre un protocolo.
3 – Por lo tanto, una de las singularidades del tratamiento psicoanalítico y, en general, psicodinámico, será la ausencia de protocolo, es decir, de pasos prefijados.
4 – Estas singularidades hacen que el psicoanálisis haya sido casi siempre (salvo escasas excepciones) extraoficial. Esta extraterritorialidad del psicoanálisis respecto de las políticas oficiales estatales en materia de salud mental le confiere ciertas particularidades:
a – No se enseña en las universidades (con algunas excepciones en Francia, Argentina y Estados Unidos). Esto da origen a buena parte de las críticas de que es objeto por parte de otros profesionales de la salud mental: no han leído en su formación textos psicoanalíticos y sí abundantes textos críticos (como reconoce el filósofo Gabilondo, Rector de la Universidad Autónoma de Madrid y simpatizante del psicoanálisis). Suele ser, por tanto, una crítica fundada en el desconocimiento. Esto no quiere decir que no puedan haber críticas fundadas, sino que la mayor parte de ellas son realizadas por gente que desconoce la disciplina que critica.
b – La formación psicoanalítica es extraoficial e independiente de la formación universitaria, aunque más exigente que ella, ya que incluye, y en lugar privilegiado, el psicoanálisis de los aspirantes a ejercer como analistas, aunque tengan formación y titulación universitaria (lo que dificulta su integración en la enseñanza académica), y una formación teórica mucho más extensa que la de las psicoterapias.
Por todo ello, el psicoanálisis exige, por un lado, un mayor compromiso e implicación por parte del paciente y, por otro, algo que lo aleja de cualquier otra alternativa psicoterapéutica: la objetivo no se somete a un protocolo y su finalidad depende de lo que el analizando (paciente) quiera cambiar en sí mismo y en su vida, de modo que la duración del tratamiento depende también de su deseo.

Jaume Guinot - Psicoleg col·legiat 17674
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