Terapia Sistémica Individual (I parte)

de Salud y Psicologia 

Boscolo L, Bertando P.: "Terapia sistémica individual". Capítulo 3 de la primera parte "El proceso terapéutico". Amorrortu editores. 2000.

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El diálogo

Como se mencionó en el capítulo 1, con el desarrollo de la narrativa y del construccionismo social en estos últimos años, se ha difundido el uso del término "conversación" para definir el complejo de los intercambios lingüísticos entre el terapeuta y el cliente. La mayor parte de los autores que adhieren a estas ideas atribuyen los efectos de la terapia a la conversación misma, sin referencias a hipótesis particulares, tipologías ni teorías del terapeuta. Ya hemos expresado nuestro interés por estos desarrollos pero también nuestras críticas, razón por la cual preferimos utilizar el antiguo término "diálogo" terapéutico.
Como ya se ha dicho, a partir de 1975 la formulación de hipótesis, la circularidad y la neutralidad, junto con las preguntas circulares, han asumido una posición central en la conducción de la sesión. Desde entonces el principio de neutralidad ha sufrido una evolución como consecuencia del advenimiento del constructivismo y la cibernética de orden segundo.
En cuanto a la hipótesis, esta tiene la función de conectar los datos provenientes de la audición y la observación: "La hipótesis como tal no es verdadera ni falsa, sino más o menos útil". Es importante que la hipótesis se mantenga como tal y que no sea objetivada. En los últimos tiempos, algunos grupos que en el pasado se habían inspirado en el modelo de Milán y que recientemente han optado por el modelo narrativo-construccionista, han aprovechado la oportunidad de renunciar a las hipótesis, para evitar contaminar la historia del cliente con ideas, tipologías y conocimientos aportados por el terapeuta.
En cambio, para nosotros la hipótesis sigue siendo un instrumento útil en la conducción de la sesión, por cuanto permite al terapeuta conectar las informaciones, los significados y las acciones que surgen en el diálogo, según las coordenadas de tiempo y espacio de otros puntos de referencia eventuales.
"Las hipótesis surgen de la interacción recursiva entre terapeuta y cliente. En este sentido, implica la atribución de las hipótesis no al terapeuta ni a los clientes, sino a todos ellos conjuntamente (…) En la década de 1970 la hipótesis se atribuía a la mente del terapeuta, mientras que hoy la colocamos sin duda en el contexto de la interacción".
Es importante seguir valorando la aceptabilidad (no la veracidad) de las hipótesis y seguir cambiándolas con el tiempo, para enriquecer el discurso con diferentes tanteos y puntos de vista alternativos, como también para no caer en la objetivación (reification), es decir, en la trampa de la "hipótesis verdadera", que introduciría rigidez y cerraría el discurso.
Para evaluar la aceptabilidad, el terapeuta se vale del principio de circularidad, es decir, de las retroacciones verbales y no verbales del cliente. Vale la pena recordar la definición original de este concepto: "Por circularidad entendemos la capacidad del terapeuta de conducir su investigación basándose en las retroacciones (…) a las informaciones por él solicitadas en términos de correlaciones y, por consiguiente, de diferencia y de cambio".
El tercero de los principios para la conducción de la sesión, el principio de neutralidad, ha sido sometido a las más duras críticas. El terapeuta, al asumir una posición de neutralidad, evita que el cliente o las personas con las que está conectado, adopten ciertos valores morales y sociales en desmedro de otros, y se abstiene de privilegiar una determinada trayectoria para el cliente. Por definición, así como, según el primer axioma de la comunicación humana es imposible no comunicarse, también es imposible ser neutral en el momento de la acción. También sucede a veces que el terapeuta, al reflexionar en el intervalo entre dos sesiones, se dé cuenta de que ha cometido algún error de neutralidad; esto lo hará estar atento a sus efectos. De lo expuesto se deduce que una visión sincrónica conduce a una posición de no neutralidad; es el tiempo, y por lo tanto la visión diacrónica, lo que permite mantener la neutralidad.
En ciertos casos es necesario abandonar la posición de neutralidad, por ejemplo cuando se revelan abusos físicos o sexuales presentes, pero también psicológicos.
Algunos autores han propuesto una visión diferente de la neutralidad, que debería ser practicada no solo con referencia a las personas o ideas presentes en un sistema, sino también en relación con las ideas de cambio predilectas del terapeuta. "El terapeuta evita por lo tanto tomar una posición clara a favor o en contra de cualquier resultado especifico en términos de comportamiento".
Creemos que esta posición, asumida en un contexto de terapia familiar, también se puede aplicar plenamente en la terapia individual. Al respecto quisiéramos destacar que, en nuestra posición, la posición de neutralidad no debería ser una opción estratégica, sino una actitud efectivamente asumida por el terapeuta: es decir que este debería ser verdaderamente neutral, no simular neutralidad.
Las críticas al concepto de neutralidad han provenido del surgimiento, a mediados de la década de 1980, del constructivismo y de la cibernética de orden segundo que, al cuestionar la separación entre observador y observado, han hecho insostenible este concepto, ya que toda descripción del observador esta "contaminada" por sus prejuicios y sus teorías.
Cecchin (1987), en su revisión del concepto de neutralidad, propone el de "curiosidad", término que ha tenido un éxito notable: "El término neutralidad fue inicialmente utilizado para expresar la voluntad de no asumir conscientemente ninguna posición como más correcta que otra. En este sentido, la neutralidad ha servido para orientar al terapeuta hacia una epistemología sistémica (…) Propongo describirla como una posición de curiosidad en la mente del terapeuta. La curiosidad lleva a experimentar e inventar puntos de vista y posiciones alternativas, y (estas) a su vez generan curiosidad. En este estilo recursivo, neutralidad y curiosidad se contextualizan recíprocamente, en el intento de producir diferencias, con un no-acatamiento concomitante a ninguna posición particular".

Puntos de referencia para la hipótesis del terapeuta

¿En qué elementos nos basamos para construir las hipótesis y las intervenciones? Obviamente nos basamos en la teoría adoptada, en las experiencias clínicas del pasado y en las experiencias personales, que pueden tener cierto grado de coincidencia con la situación del momento. Pero esto no es todo. Aquí describiremos algunos puntos de referencia comunes que, en nuestra opinión, representan las coordenadas de las que nos servimos para dar un sentido a los elementos teóricos y experienciales antes mencionados y conectarlos entre sí.
1. Tiempo. El tiempo, junto con el espacio, es una de las primeras distinciones que hace el terapeuta al organizar sus experiencias, las del cliente y las del proceso terapéutico. Hemos descripto ampliamente como para un desarrollo armónico se necesita una coordinación de los tiempos internos y externos, de los tiempos del individuo con los tiempos de las personas significativas con las cuales está en relación y con los tiempos sociales, como sucede, por ejemplo, en el trabajo y en la vida en común.
La perdida de coordinación, o sea de armonía, entre los diferentes tiempos conduce al sufrimiento y a la "patología". En la terapia familiar, es posible observar una falta de coordinación debida a un mito que tiene sus raíces en el pasado histórico del grupo familiar, al que algunos miembros se adecuan, mientras otros entran en conexión con los tiempos de la sociedad.
En nuestra investigación, tratamos de comprender si el horizonte temporal del cliente está dirigido hacia el pasado (como en la depresión), si se ha fijado exclusivamente en el tiempo presente o está abierto al pasado y al futuro. Por ejemplo, a veces el tiempo de un cliente puede estar escindido, como en la psicosis, o predominantemente fijado en sucesos traumáticos del pasado, como en las neurosis postraumáticas, o como consecuencia de la ausencia de figuras significativas (duelos no elaborados) o, finalmente, coordinado con el de los miembros de la familia de origen más que con la familia actual. A menudo estas situaciones están conectadas con una dificultad de separación e individuación, y de adquisición de una identidad sólida. El tiempo de estos clientes pierde coordinación con los tiempos evolutivos del resto de la familia y de los coetáneos, con las previsibles consecuencias negativas.
Dos puntos de referencia importantes para el terapeuta son el tiempo sincrónico y el tiempo diacrónico, es decir, la exploración de los momentos de una historia en relación con su desarrollo total. En otras palabras, el terapeuta puede avanzar y retroceder en el tiempo cuando investiga la historia del cliente o analiza la relación terapéutica, deteniéndose (como si utilizara un zoom) en acontecimientos o significados particulares del pasado, el presente y el futuro, conectándolos en la construcción de una hipótesis o de una intervención.

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2. Espacio. Proximidad y distancia son dos metáforas espaciales que atraen nuestra atención durante el trabajo terapéutico. Ante todo, podemos distinguir un espacio interno, personal, que puede variar enormemente en nuestras fantasías y en nuestro mundo imaginario, pero también puede ser restringido, como en los casos de personas rígidas con trastornos obsesivo-compulsivos o en los estados de ansiedad crónica.
Luego están los espacios relacionales dentro de los que las personas se mueven: estos pueden presentar grandes variaciones.
En el curso de la terapia se exploran, a través de las coordenadas temporales y espaciales, los espacios internos y las relaciones con los sistemas significativos del cliente: familia de origen, familia extensa, trabajo, coetáneos, y así sucesivamente. En realidad, hay una relación particular entre espacialidad y apego. En los casos extremos (el niño autista), la persona permanece sola consigo misma; el espacio se restringe hasta tal punto que está confinada en su espacio interno.
En el caso del cliente, nos interesamos en su relación con el espacio que lo rodea y en particular en las distancias o proximidades, es decir, en sus compromisos emotivos y afectivos con las personas y las cosas. A menudo hacemos preguntas sobre el grado de proximidad o distancia afectiva de las personas significativas con quienes el cliente está en relación y, coherentemente con una perspectiva diacrónica, también exploramos las variaciones de los compromisos afectivos en el tiempo. Cabe destacar que el espacio relacional puede variar notablemente con la aparición de los sintomas.
Si, como por lo general se sostiene, la "salud" está asociada a la flexibilidad, podemos decir que uno de los objetivos de la terapia es ayudar al cliente a liberarse de los vínculos espacio-temporales que coartan su vida y le impiden desarrollar sus potencialidades.
3. Apego. El hombre es un ser social, que tiene necesidad del Otro. Cada uno de nosotros vive relaciones de proximidad y de distancia afectivas con las personas significativas, en particular con su familia de origen y con la adquirida, con los amigos y los objetos del mundo circundante. La teoría del vínculo afectivo de Bowlby (1972, 1973, 1980) ha destacado la importancia de las experiencias precoces de apego y perdida en las relaciones humanas.
Es significativo que el modelo epigenético de la vida relacional propuesto por Wynne (1984) ponga el apego reciproco en la base de la posibilidad de establecer relaciones familiares y evolucionar hacia la intimidad. Según Wynne, en ausencia de un buen apego básico, o en presencia de carencias afectivas graves, se presentarían serias dificultades en los niveles epigeneticamente mas altos de la vida de relación, es decir, en la comunicación (el intercambio cognitivo y afectivo de las experiencias), la solución compartida de los problemas y la mutualidad.
También hay que tener en cuenta que, además de las pautas de proximidad y distancia emotivo-afectivas que caracterizan la relación del cliente consigo mismo y con los sistemas externos (humanos y no humanos) de referencia, el terapeuta debe prestar particular atención a las pautas que lo conectan al cliente.
4. Pertenencia. Una forma particular de apego, definible como pertenencia, se desarrolla en el tiempo con la evolución del individuo y de las relaciones que mantiene con personas y grupos de personas significativas. El lugar donde nace el sentido de pertenencia es la familia. En este sentido, el psicótico es precisamente el individuo que nunca está seguro de su pertenencia, y esta inseguridad puede desarrollar una gran necesidad de controlar las distancias del otro, hasta el punto de encerrarse en su castillo autista, levantando una barrera infranqueable entre él y el otro, o bien tratando de establecer una dependencia intrincada y total del tipo simbiótico, comúnmente con un miembro de la familia.
El sentido de pertenencia adquirido en la familia llega a ser mas tarde pertenencia al grupo de coetáneos, a la escuela, a la cultura, a la patria. En defensa de la pertenencia a la propia etnia, se pueden desencadenar graves conflictos locales y generales.
Cuando el modelo patriarcal de la familia entro en crisis durante la posguerra –especialmente después de la revolución feminista-, comenzó a surgir la figura del single, de la persona autónoma.
Este cuadro pluridimensional (del individuo a la pareja, a la familia y a la cultura de pertenencia) es el cuadro de referencia del terapeuta en sus tentativas de "comprender" los comportamientos, las emociones, los problemas y las elecciones del cliente. Dado que la capacidad de atención es puntual, el terapeuta se concentrará cada vez sobre diferentes puntos del macrosistema del cual el cliente forma parte.
5. Poder. Fue el problema del poder el que suscito las críticas más severas dirigidas contra el modelo sistémico de inspiración batesoniana, planteadas por los movimientos feministas y por los operadores que se ocupaban de los abusos físicos y sexuales infligidos a mujeres y menores. En efecto, el modelo sistémico utilizado en la terapia de la familia fue tildado de "justificacionista", en el sentido de que el terapeuta conectaba los comportamientos de la víctima y el agresor de acuerdo con la causalidad circular, que los colocaba en el mismo nivel. El reconocimiento de la desigualdad o, mejor dicho, del diferente grado de poder, entre la víctima y el agresor, introdujo una nueva perspectiva, que puso en crisis la hipótesis o explicación sistémica, según la cual la víctima y el agresor co-creaban la relación de violencia.
Bateson consideraba la idea de poder como un error epistemológico y, acorde con una visión circular-causal, creía que ningún individuo podía ejercer unilateralmente el poder sobre otra persona.
Elsa Jones (1993) critica de modo convincente los efectos que produce la aceptación irrestricta, no solo de la idea batesoniana de que no es posible ejercer unilateralmente el poder, sino también de la idea maturaniana de la imposibilidad de una interaccion instructiva, que en cierto sentido niega la posibilidad de ejercer directamente el poder sobre otro.
Michel Foucault ofrece un instrumento: es el análisis y deconstrucción del discurso, que permite discernir como algunas ideas, acciones o narraciones pueden llegar a ser dominantes a expensas de otras que devienen secundarias o marginales. Este aspecto es importante porque permite al terapeuta, en su dialogo interno, llegar a estar consciente de su influencia al decidir "…que narrativa puede llegar a ser dominante y, en segundo lugar, reconocer que él mismo, como sus clientes, está organizado e inevitablemente influido por las narrativas dominantes de las estructuras sociales en las cuales viven todos".
Las hipótesis sobre la transmisión, a traves de las generaciones, de la actitud de los diferentes miembros de la familia hacia el poder pueden ser esclarecedoras y aportar informaciones importantes al cliente y al terapeuta.
6. Género. Los roles masculino y femenino. En ciertos aspectos el género está conectado al problema del poder, pero, sobre todo, a la identidad personal. La evolución de los roles relacionados con el sexo puede producirse armoniosamente y conducir al desarrollo de una identidad solida y equilibrada, o bien provocar conflictos insuperables con serios efectos sobre la autoestima y conducir al desarrollo de significativos trastornos personales y relacionales.
Es importante que el terapeuta este consciente de sus prejuicios y los del cliente en relación con la identidad sexual.

Jaume Guinot - Psicoleg col·legiat 17674
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