Negligencia conceptual de la psiquiatría


NUEVA YORK – Los recientes cambios propuestos por la Asociación Psiquiátrica Americana a su manual diagnóstico oficial –el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ("MDS"), con frecuencia denominado "la biblia de la psiquiatría" – puede desacreditar el diagnóstico, más que mejorarlo. El MDS especifica los síntomas por los que se diagnostica cada uno de los trastornos mentales, con lo que determina, en realidad, lo que es psicológicamente normal y anormal en los Estados Unidos… y, cada vez más, en gran parte del resto del mundo también.

La de revisar los criterios diagnósticos del MDS para la quinta edición ("DMS-5"), de próxima publicación, es una gran responsabilidad. Si se traza con demasiada amplitud la línea entre la normalidad y el trastorno, las personas pueden padecer diagnósticos incorrectos y verse sometidas a un tratamiento innecesario y potencialmente perjudicial. De hecho, la historia del MDS revela muchos errores por ese exceso de trastornos incluidos en él.

Pero, si se traza la línea con demasiada precisión, las personas pueden no recibir la ayuda que necesiten. Aunque los psiquiatras suelen preocuparse más por la identificación de pacientes potenciales necesitados de ayuda y menos por la eliminación de la excentricidad y del sufrimiento normales del diagnóstico, en cualquier sociedad que respete las variedades humanas y fomente la responsabilidad moral individual la distinción entre el sufrimiento y la excentricidad normales y el trastorno mental reviste importancia decisiva.

Se trata de cuestiones delicadas de análisis conceptual y, sin embargo, los psiquiatras que formularon los cambios propuestos en el MDS no tienen formación en materia de dicho análisis y, pese a haber recibido muchas advertencias al respecto, han abordado la cuestión de "normalidad frente a trastorno" de forma asistemática y parcial. El resultado es una forma de negligencia conceptual: la negligencia intelectual que da como resultado la formulación de criterios de diagnóstico carentes de validez, a consecuencia de los cuales se diagnosticará erróneamente como trastornadas a personas normales.

Examinemos los siguientes trastornos nuevos propuestos:

1) Trastorno de los atracones. Quien come excesivamente una vez a la semana durante tres meses, carece de autocontrol y después experimenta sensación de saturación y se siente angustiado, afligido y disgustado consigo mismo, es diagnosticable. Al parecer, las personas que se sienten mal por no controlarse del todo al comer cuando se encuentran en fiestas de fin de semana con buffet están trastornadas.

2) Trastorno del acaparamiento. Quien se resiste a deshacerse de posesiones que otros (un cónyuge, por ejemplo, o un facultativo) consideren de poco valor y, en consecuencia, atesta su espacio vital y se siente angustiado al respecto o está creando lo que otros consideran un ambiente inseguro, es diagnosticable. Los maniáticos del orden y la limpieza irritados por los cónyuges o compañeros con afán coleccionista acogerán con agrado esta categoría.

3) Trastorno de hipersexualidad. Quien durante seis meses esté muy activo sexualmente y de un modo descontrolado y que llegue a ser angustioso y recurra a la sexualidad para aliviar sentimientos de tensión nerviosa y aburrimiento o sin consideración para con el efecto emocional causado a los demás (lo que antes se llamaba ser un "canalla") es diagnosticable. Este trastorno presupone que recurrir a las relaciones sexuales para aliviar la infelicidad y sentirse culpable al respecto es también diagnosticable.

Otros de los cambios del MDS propuestos se prestan a futuros abusos. El "juego patológico" pasaría a formar parte de una nueva categoría más amplia de "comportamientos adictivos", lo que daría pie para la "adicción a Internet" y muchos otros comportamientos que se podrían considerar patológicos.

Asimismo, el pensamiento inexacto o peculiar que ahora no es un trastorno, pero indica un mayor riesgo de caer en un trastorno psicótico sería clasificado como "trastorno de riesgo psicótico". Habría más probabilidad de que los diagnosticados con esa afección recibieran tratamiento con medicamentos potentes, aunque a la mayoría nunca se les declare un trastorno psicótico… lo que sentaría un precedente de confusión de los factores de riesgo con los trastornos reales.

Otros cambios socavan la validez de las categorías existentes. Por ejemplo, el MDS distingue actualmente la dependencia de substancias –esencialmente la adicción (un trastorno)– del abuso de substancias, categoría más leve que comprende criterios dudosos, como, por ejemplo, conducir bebido o discutir con otros sobre el uso de substancias. El DMS-5 propone eliminar la leve categoría de "abuso", pero sólo combinando sus erróneos criterios con los criterios actuales de dependencia para constituir una categoría unificada de "trastorno de uso de substancias" y reduciendo de tres a dos el número de síntomas necesarios para el diagnóstico.

A consecuencia de ello, la dependencia de substancias desaparecería como categoría válida. Conforme a esa propuesta, quien algunas veces se dirige en coche a su casa después de una fiesta en la que ha bebido y después discute con su cónyuge al respecto tendría el trastorno de uso del alcohol. La vacuidad de la categoría de abuso infectará ahora la de dependencia.

Segundo ejemplo: desde la Antigüedad se sabe que las personas normales que recientemente han padecido una pérdida importante –en particular, la de un ser querido– pueden tener los mismos síntomas (por ejemplo, tristeza, insomnio, fatiga, pérdida de interés por las actividades habituales, disminución del apetito) que los que indican un importante trastorno depresivo. Por eso, el actual MDS elimina del diagnóstico de depresión a los que han perdido recientemente a un ser querido, a no ser que presenten ciertos síntomas extremos que indiquen algo más que una pena intensa.

En cambio, el MDS-5 propone eliminar la exclusión de esas personas. Quien tenga síntomas depresivos durante tan sólo dos semanas después de haber sufrido una importante pérdida sería diagnosticado con el importante trastorno depresivo, lo que equivaldría a atribuir carácter patológico a una pena intensa normal.

Además, no se han abordado algunas categorías actuales que, evidentemente, carecen de validez. Por ejemplo, quien se sienta triste durante dos semanas y tenga otro síntoma relacionado, como, por ejemplo, fatiga, insomnio o disminución del apetito, y está angustiado o menos eficiente en el trabajo o en el desempeño de otras funciones tiene "depresión subsindrómica", pero, según las investigaciones hechas al respecto, prácticamente todo el mundo que pasa dos semanas sintiendo tristeza se siente angustiado y es propenso a ser menos eficiente en el desempeño de sus funciones, por lo que esa categoría eleva, en realidad, una tristeza normal moderadamente prolongada a la categoría de trastorno mental.

Todas las categorías antes citadas comprenden algunos trastornos auténticos. El problema estriba en que los criterios son tan amplios, que atribuyen carácter patológico más que nada a personas no trastornadas. Las personas normales necesitan y merecen ayuda con frecuencia, pero la decisión sobre la clase de ella que reciben no debe estar condicionada por una calificación errónea de su estado como trastorno mental, según la cual hay algo en su interior que no va bien.

La elaboración del actual sistema de diagnóstico basado en los síntomas se debió al deseo de responder a la crítica de que la psiquiatría es un simple control social del comportamiento indeseable disfrazado de medicina. Al no distinguir adecuadamente la angustia y la excentricidad normales del trastorno, las propuestas del MDS-5 amenazan con aumentar en gran medida los tipos de abusos que el MDS estaba destinado a prevenir. Puede que no esté lejana otra reacción antipsiquíátrica intensa.

Jerome C. Wakefield es profesor deTrabajo Social y de Psiquiatría en la Universidad de Nueva York y autor (junto con Allan V. Horwitz) de The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depression Disorder ("La pérdida de la tristeza. La transformación por la psiquiatría de la pena normal en trastorno depresivo").

Project Syndicate, 2010.
http://www.project-syndicate.org

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Jaume Guinot
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